El parto vaginal es un proceso fisiológico natural y, sin embargo, sabemos que aproximadamente el 85% de las mujeres sufrirán un trauma perineal después del parto, y al menos el 70% de ellos requerirán sutura. Lo que hay que recordar es que el parto provoca una serie de cambios en la zona perineal; desde estiramientos, hematomas, hinchazón y rozaduras hasta desgarros perineales de distintos grados y episiotomías. Todos ellos están asociados a diferentes niveles de dolor y molestias. Para la mayoría de las mujeres, estos desgarros son menores y se curan rápidamente. En el caso de algunas madres, el grado de lesión puede ser de gran alcance, afectando no solo a la salud física y emocional de la madre, sino también a la relación de apego con su bebé, con implicaciones en la alimentación del bebé, y con problemas en la vida familiar y en las relaciones sexuales que se prolongan a largo plazo.

El suelo pélvico desempeña un papel fundamental en la maternidad, y los tejidos y estructuras que sufren un trauma perineal funcional van desde hematomas, hinchazón, rozaduras, laceraciones y desgarros hasta lesiones complejas del esfínter anal.

Muchas mujeres (el 70%) sufrirán desgarros de primer y segundo grado bajo el control de las matronas, y un número menor de mujeres (entre el 3 y el 6%) necesitarán tratamiento obstétrico para un desgarro de tercer o cuarto grado. Para la mayoría de las mujeres, estos desgarros son menores y se curan rápidamente.

 

Episiotomía

La episiotomía es una incisión quirúrgica en el periné y la pared vaginal para ampliar la abertura vaginal con el fin de crear más espacio para el nacimiento del bebé. Las tasas de episiotomía notificadas varían desde un 9,7% (Suecia) hasta un 100% (Taiwán). Las grandes diferencias están relacionadas con las distintas políticas sanitarias nacionales y con el hecho de que el uso de la episiotomía sea rutinario y no selectivo.

Normalmente, en muchos países no se ofrece la episiotomía de forma rutinaria para el parto fisiológico, ya que se trata de un procedimiento invasivo y la evidencia abrumadora sugiere que no se considera necesario para facilitar el parto en ausencia de indicación médica. La necesidad de una episiotomía puede deberse a:

• Desgarro perineal grave inminente
• Prolongación de la segunda fase del parto
• Agotamiento materno
• Parto instrumental (asistido) cuando se utilizan fórceps o ventosa para ayudar a nacer al bebé.
• Frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadora

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS 2018) recomienda que el uso rutinario o libre de la episiotomía no se recomiende para las mujeres que se someten a un parto vaginal espontáneo. Se recomienda el uso restrictivo de la episiotomía con anestesia local efectiva y es esencial el consentimiento informado de la mujer.

Si es necesario realizar una episiotomía, la más habitual en EE.UU. es la episiotomía en la línea media, tal y como indica el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); sin embargo, en Europa la OMS y el Royal College of Gynecologists (RCOG) recomiendan el abordaje mediolateral. Las ventajas que se atribuyen a la episiotomía mediolateral son una mejor cicatrización, menos dolor y menos problemas sexuales. La desventaja es un mayor riesgo de extensión del esfínter anal.

 

Trauma perineal: Efectos y recuperación

Los siguientes pasos pueden favorecer la cicatrización de la herida para minimizar el riesgo de infección:

Higiene

• Lavarse las manos antes y después de ir al baño
• Mantener la herida limpia y seca
• Secarse con una toalla limpia o dejar que la zona se seque de forma natural
• Ducharse al menos una vez al día
• Evitar el uso de jabones o cremas en el periné
• Usar ropa suelta de algodón y ropa interior, para evitar la fricción
• Cambiar regularmente las compresas posparto
• Utilizar regularmente analgésicos como el paracetamol y el ibuprofeno

Dieta y agua

• Mantenerse hidratada para minimizar las molestias al orinar
• Mantener una dieta sana y equilibrada con mucha fruta, verdura, cereales, pan integral y pasta
• Considerar el uso de laxantes si la defecación es particularmente dolorosa
• Descansar todo lo que pueda a intervalos regulares
• Practicar ejercicios del suelo pélvico bien enseñados y estimulados

Higiene íntima

• Tener cuidado de no forzar al defecar ya que esto aumentará las molestias
• Mantener una buena rutina de higiene, limpiándose de adelante hacia atrás
• Verter agua fría/caliente sobre el desgarro después de usar el inodoro y mientras se orina para minimizar las molestias
• Utilizar un reposapiés para elevar las rodillas por encima de las caderas mientras se está sentada en el inodoro

 

Las matronas se esfuerzan por mantener una perspectiva holística de la curación y el cuidado de las heridas perineales, individualizando el apoyo en consecuencia a lo largo del puerperio temprano.

El modo de nacimiento no siempre dicta el alcance del trauma, por lo que en cada visita postnatal es importante animar a las madres a compartir su experiencia de recuperación y sus estrategias habituales de afrontamiento.

Aconsejar a las mujeres sobre lo que pueden esperar y lo que no, es importante para empoderarlas y permitirles buscar ayuda cuando la necesiten.

 

¿Qué deben esperar las mujeres durante el proceso de curación de la herida perineal?

• Normalmente, se utilizan suturas solubles para el cierre de la herida, que suelen absorberse en 1-2 semanas, y la mayoría de las heridas perineales se curan en 6-8 semanas
• Eritema (enrojecimiento), hematomas y decoloración de los tejidos circundantes
• Edema (hinchazón) en el periné
• Molestias al movilizarse o sentarse
• Sensibilidad al orinar
• Sensación de escozor, tirantez o picor
• Dolor en el lugar de la sutura, especialmente si migra
• Aparición de suturas en la ropa interior al disolverse
• Las laceraciones o rozaduras labiales pueden provocar un intenso escozor localizado
• Sensación de fatiga
• Preocupación por el proceso de curación, la reanudación de la intimidad y el cuerpo después del parto
• El tejido cicatricial aparecerá inicialmente de color rojo y se desvanecerá con el tiempo
• Los loquios normales (hemorragia posparto) estarán presentes independientemente del daño perineal y pueden continuar durante todo el puerperio hasta aproximadamente las 6 semanas posparto, aunque normalmente se vuelven más leves día a día.

 

Gestión del dolor del trauma perineal

Por lo general, las nuevas madres sienten cierto nivel de dolor y molestias durante 2 ó 3 semanas después del trauma perineal, sobre todo al caminar, sentarse o al orinar.

A medida que las suturas empiezan a cicatrizar pueden irritarse ligeramente, lo que puede crear una sensación de picor o de ligera tirantez. Es importante explicar a las madres que deben esperar estos cambios. La migración de los puntos es también un elemento de la sutura que puede causar irritación y la aparición de suturas en la ropa interior o al limpiarse puede causar ansiedad si no se tiene suficiente información.

 

Higiene perineal. PASO 1

La higiene del periné es un componente clave para minimizar el riesgo de infección y mejorar los niveles de confort materno, y desde la década de 1970 se aconseja universalmente un buen cuidado del periné después del parto.

Las recomendaciones de la OMS sobre el cuidado postnatal de la madre y el recién nacido aconsejan a las mujeres lavar el periné a diario y el Colegio Americano de Matronas (2013), aconseja a las mujeres utilizar una botella de plástico con tapa de spray para rociar agua tibia en el periné durante la micción para diluir la orina y hacerla más cómoda.

 

Analgesia Oral. PASO 2

La primera fase de analgesia recomendada para el dolor perineal son los medicamentos orales de venta libre, como el paracetamol y el ibuprofeno. Son conocidos, seguros de tomar durante la lactancia y muy aceptables para las mujeres, pero deben tomarse con regularidad para obtener un beneficio óptimo.

 

Tratamientos con frío. PASO 3

Los tratamientos de frío, como las bolsas de hielo y los paquetes de gel durante un máximo de 20 minutos, pueden ofrecer un alivio calmante y suelen utilizarse junto con los analgésicos orales habituales. Las terapias de frío son un tratamiento aceptable, de bajo coste y no invasivo que no afecta a la lactancia. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) reconoce que hay pruebas limitadas que apoyan la eficacia de los tratamientos de frío local, incluidas las compresas de hielo, las almohadillas de gel frío y los baños fríos o helados, aplicados en el periné después del parto para aliviar el dolor.

La aplicación de frío (crioterapia) se ha utilizado durante mucho tiempo para adormecer el dolor, y la aplicación de hielo en las lesiones musculares agudas es una práctica habitual. El enfriamiento de una lesión provoca vasoconstricción, reduciendo el flujo sanguíneo al lugar y disminuyendo la producción de agentes proinflamatorios, lo que reduce la inflamación.

Las mujeres consideran que estas estrategias de enfriamiento son útiles en las primeras 24-48 horas tras el parto, sin que se hayan registrado efectos negativos en la cicatrización de las heridas, y algunas mujeres informan de una menor interrupción de su rutina de alimentación y de sus actividades diarias.

 

Fitoterapia. PASO 4

Algunas mujeres embarazadas y madres recientes son receptivas a probar terapias complementarias y alternativas, lo que estimula la demanda de productos orgánicos y naturales. Se prefieren los productos ecológicos, ya que se producen sin utilizar fertilizantes químicos, pesticidas u otros productos químicos artificiales. Algunas madres pueden preferir estas alternativas para proporcionar un alivio calmante y refrescante en la zona perineal. Es importante orientar a las nuevas madres para que se aseguren de que los remedios considerados son

• Formulados para su uso en el periné
• Probados ginecológicamente
• Hipoalergénicos o adecuados para pieles sensibles
• Adecuados para pieles sensibles
• Certificados por una organización independiente y acreditada para garantizar que los productos
  cumplan con los estándares orgánicos, naturales y sostenibles

 

Factores clave que ayudan a la recuperación

El descanso es esencial para favorecer la cicatrización de las heridas y el bienestar emocional, lo que supone un reto a la hora de equilibrar las necesidades de cuidado y alimentación de un recién nacido, sobre todo si la nueva madre tiene que recuperarse de un trauma perineal.

Implicar a la “red de apoyo” les ayudará a reconocer cuándo las nuevas madres necesitan ayuda.

Actos sencillos como preparar la comida, conseguir la medicación, hacer la compra, cuidar de otros niños y mantener un entorno limpio y confortable serán especialmente útiles durante este tiempo, sobre todo porque la propia movilidad de la mujer puede verse reducida.

Alimentar al bebé, especialmente la lactancia materna, puede ser complicado debido al dolor y el malestar de la madre, y ponerse en una posición cómoda y sostenible para alimentarlo puede ser un reto. Cambiar de posición para alimentar al bebé a lo largo del día puede aliviar las molestias derivadas de la permanencia prolongada en un mismo lugar.

 

Ver la guía completa Trauma perineal. Acompañando a las mujeres a recuperarse

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